3岁儿童使用阿奇霉素后心脏骤停！这5类药物易诱发室速，须切记！

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作者：陈默

泉源：医学界心血管频道

患儿，男，3 岁，因咳嗽、发烧4天就诊。诊断：支气管肺炎。
既往无药物过敏史，予静脉点滴阿奇霉素注射液，约5 min 左右，患儿泛起抽搐、面色发白，烦躁不安，手足发凉，呼吸42次/min， 脉搏180 次/min，血压 70/40 mmHg，心音低钝，无杂音。急查ECG示尖端扭转综合征型室速，随后泛起心跳骤停。经实时抢救后恢复。
显然，文中病例为阿奇霉素所致的恶性心律失常，而非通俗急性过敏。
实在除了阿奇霉素，另有其他的抗菌药物也曾泛起这样的征象。这与部门抗菌药物延伸QT间期，进而导致尖端扭转性室速（TdP）有关，若抢救不实时，甚至可导致殒命！
那么什么是TdP？有哪些抗菌药物也会引起这样的副作用呢？下面就让我们一一来先容吧。

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什么是 TdP ？
TdP是多形性室速的一个特殊类型 ，是一种对照严重的室性心律失常，发作时呈室性心动过速的特征。尖端扭转型室速这一名称的由来与其发作时心电图的显示有关，QRS波的振幅与波峰呈周期性改变，就像围绕基线延续扭转，多伴有QT间期延伸。
药物引起的TdP是一种 不常见，但可致命的严重不良反应。可能引起TdP的药物有许多，包罗抗菌药物、抗抑郁药、抗精神病药和抗催吐药等。

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药物 引起TdP的危险因素
药物诱发的QT间期延伸存在许多可能导致TdP的危险因素，如：低钾血症、低镁血症、心动过缓、遗传因素、性别 （女性比男性更易发生） 以及使用延伸QT间期的药物等。
此外，心衰也是诱发TdP的危险因素。

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抗菌药物 诱发TdP的机制
抗菌药物诱发TdP与多种因素有关，其中 药物阻断延迟整流钾电流（Ikr）引起QT间期延伸 是药物致TdP的主要机制。
抗菌药物阻断了心室肌细胞膜上快速激活的I kr ，使得心肌复极时间及动作电位时间延伸，显示为体表心电图QT间期延伸。

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药物 诱发TdP的危险分层
2016年美国心脏协会 （AHA） 在Circulation上公布了有关可能引起或加重心衰的药物的声明 。文中将能导致TdP的药物举行了汇总，并根据TdP风险举行分类——

  • 已知有TdP风险：药物延伸QT间期，并明确增添TdP风险，纵然根据推荐使用；

  • 可能有TdP风险：药物可引起QT间期延伸，但现在缺乏根据推荐用药增添TdP风险的证据；

  • 特定条件下有TdP风险：药物只在特定条件下增添TdP风险（如过量、低钾血症、药物相互作用）或造成促进/诱发TdP的情形（如抑制QT延伸药物的代谢，或造成电解质杂乱而诱发TdP）；

  • 先天性长QT间期制止应用的药物：对于先天性长QT间期的患者，这些药物造成特殊TdP风险，包罗以上3种药物及其他自己不延伸QT间期的但因肾上腺素样作用而具有特殊风险的药物。

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引起TdP的抗菌药物
引起TdP的抗菌药物不多，主要包罗喹诺酮类、大环内酯类、三唑类等，如下：

1

氟喹诺酮类：
左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星、加替沙星*、吉米沙星。
氟喹诺酮类抗菌药物导致QT间期延伸及TdP已有不少报道，潜在的QT间期延伸被认为是喹诺酮类药物的典型不良反应。随着施贵宝公司的加替沙星撤市后，氟喹诺酮类药物可致心脏毒性受到了更多的关注。
有学者将莫西沙星与左氧氟沙星致QT间期延伸做过对照研究，研究人群为高危的老龄社区获得性肺炎患者，最后发现莫西沙星与左氧氟沙星相比，在致QT间期延伸上风险相当。现在的研究解释环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星相较于其他喹诺酮类，致心脏毒性较小。

*加替沙星2006年已撤市。

2

大环内酯类：
阿奇霉素、红霉素、罗红霉素、克拉霉素、泰利霉素。
大环内酯类药物已明确报道具有QT间期延伸、导致TdP和心源性猝死等副作用 。较早被发现了具有TdP的是红霉素和克拉霉素，而阿奇霉素在很长一段时间内都被认为是具有很小的心脏毒性，直到近年来，越来越多关于阿奇霉素致心律失常的案例被报道，才引起人们对于阿奇霉素致TdP的关注。

Milberg等研究人员在动物实验中证实，致心律失常能力依次为：

红霉素＞克拉霉素＞阿奇霉素
2019年的一篇研究解释，在非ICU的社区获得性肺炎患者中，与莫西沙星和左氧氟沙星相比，红霉素有更高的心脏毒性。

3

 β-内酰胺类：
头孢拉定、头孢哌酮。
在可能引起或加重心衰的药物的声明中，没有β-内酰胺类抗菌药物的纪录，然则在海内的文献中，可见致QT间期延伸的少量的报道。

4

 抗 真菌类：
伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、酮康唑、两性霉素B。
咪唑类抗真菌药致TdP时，常合并低钾、应用CYP3A4抑制剂、基础QT间期延伸等其他危险因素。

5

 其他：
磷霉素、克林霉素、特拉万星、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、甲硝唑。
所有抗菌药 物根据TdP风险分层，如下表所示：
表1：危险分层

   总    结   

以上列出的药物虽然有致TdP的不良反应，然则药物诱发的TdP与多种因素有关，对于高危患者 （如患者自己心电图提醒有QT间期较长、脑卒中、电解质杂乱） 应只管削减团结使用可延伸QT间期的药物。